頻脈発作の時に、動悸を感じない!?



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頻脈の症状って、動悸だと思ってない?

息苦しいから、呼吸器科!?

ある日、私の勤める外来に、ホットラインで救急隊からの連絡が入りました。
当院かかりつけの80代男性が呼吸苦を訴えているため、受け入れをお願いしたい、ということでした。

いつも呼吸器科の診察が開いているのではありませんが、当日は呼吸器科の非常勤医師が出ている日でした。
呼吸苦ということですから、呼吸器科にファーストタッチしてもらおう、ということになりました。

ホットラインを受けたのは別のスタッフだったので、私は受け入れ準備を整えるために、まず患者さんの名前を聞きました。
Sさんは循環器と呼吸器の両方でフォローしている患者さんで、1週間前にも頻脈で外来受診し、ワソラン静注でやっとおさまったという経緯があります。
私がその対応をしたので、名前を見てすぐに思い出しました。

この患者さんは、循環器は頻脈性心房細動を繰り返すためにフォローしていて、呼吸器は慢性気管支炎と若干の胸水を認めるためにフォローしています。
そして、一週間前の受診時にHR=140代でも「息苦しい」と訴えていたことを思い出しました。
呼吸器にかかってもおかしくないけれど・・・今回もまた頻脈発作が起きているのでは?と推測し、循環器受付に変更しました。
医師は違うけれど、その日は循環器もちょうど外来が開いていた日だったのです。

(本来は救急隊からバイタルの報告を受けた時点で「あれ?呼吸器でいいの?」と思って欲しいところなのですが、そこがまだスタッフ一同、勉強が足りないところですね。)

HR=150代、それでも動悸は訴えない

救急隊が到着、やはりHR=150代です。SpO₂は97~98%ですが、やはり自覚症状は息苦しさ。今日は若干肩呼吸もしています。
12誘導で心電図をとり、モニターを装着して循環器医師に報告しました。
今日もワソランか?と思った時に、HRが120~130代に落ち着いて来ました。
それに、1週間前に外来受診したあとすっきりした日はなかったと言う話も聞き、本当に今日もワソランを使っておさえるだけでよいのか、ということになりました。

ずっとこのHRが続いていたとしたら、心負荷がかかり続けて心不全を起こしていてもおかしくありません。
心不全ではワソランを使えませんから、薬を投与する前に心機能の評価も行うことにしました。

胸部レントゲンで胸水は両側に及び、1か月前に定期受診でとっていた写真と比較すると、かなり量も増えていました。
そして、やはり心臓がかなり大きくなっており、心不全を起こしていました。
念のため心エコーも行いました。

結果としては、やはり頻脈が続いたことで心負荷がかかりすぎ、心不全を起こしたのだろうということになりました。
そして胸水が貯留したため、いつもHR150代の頻脈が起きていても1人で運転して来院したのに、今回は動くこともできないくらいに息苦しくなってしまったのです。
自宅に帰ることは難しいので、入院加療することとなりました。

今回は胸水もかなり貯留していたので、息苦しいという症状でも矛盾しません。しかし、もとはこれは呼吸器科ではなく循環器の問題です。
私達は頻脈というと、自覚症状を尋ねる際に「動悸はどうですか?」と聞くことが多いと思います。しかし、実は動悸と患者さんが訴えることは少ないように思います。
息苦しいとか、胸苦しいとか、胸が重苦しいとか、そんな表現をされることが多いですね。

一方で、「動悸がする」と自分から訴える人に限って頻脈ではなく、せいぜいHR=100くらいだったりします。
しかし、本人は「ドキドキするんです。」と動悸を主訴としている。
こういう場合、現場での印象としては、メンタルの問題や更年期障害とかが原因のことが多いように感じます。

私達看護師は、
「息苦しい=呼吸器」
「動悸がする=循環器」
と、短絡的に考えてはいけません。
基本的なことですが、しっかり自分の目で観察し、そこで得られた情報をしっかりとフィジカルアセスメントすることが大事ですね。



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