膀胱留置カテーテル挿入をしたら、膀洗は必須?してはいけない?



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膀胱洗浄は、本当にやってはいけないのか?

膀洗はもはや禁止が当たり前?

あなたは、膀胱洗浄をしたことがありますか?
20年前までは、膀胱留置カテーテルの入っている患者さんには、イソジン(原液ではありませんよ)で膀胱洗浄するのが普通でした。

私はかろうじて1年目までやっていました。
新人で配属した部署が脳外科病棟だったので、脳梗塞や脳出血後で神経因性膀胱になってしまった患者さん達には、留置カテ(Hrカテ)が挿入されていることが多かったのです。

水分を自分からは摂れない患者さん達なので、介助で水分を摂るにしても、やはり不足気味。
管から出て来る尿は濁ったり、浮遊物で詰まりそうになります。
完全に詰まってしまうと、溢れて脇漏れしてきます。

もしこれが自宅にいる場合は、夜間救急に飛び込む・・・なんてことになってしまいます。
そこで詰まり対策として出てくるのが、膀胱洗浄です。

イソジン液で膀胱洗浄を行うと、面白いくらいに色が抜けてしまいます。
そして、5~6回ほど洗浄して、ようやく元の色と同じ色が回収されてくるのです。
昔はガラス製のシリンジだったのでとても重く、中材で滅菌されたパックから清潔操作で出すのも一苦労でした。
ガラスシリンジを攝子で持つって、結構大変なんですよ~。

さて、当たり前のように行っていた膀胱洗浄ですが、2年目に入った頃に「感染のもとになる」として、院内基準でやるべきではないとされました。
確かに、洗浄するごとにウロバッグとの接続部を外すし、外からわざと液体を入れる訳で、清潔操作を徹底しなければ、その際になんらかの菌が入り込んでしまいますからね。

では、本当に膀胱洗浄は“悪”なのでしょうか?
必要だから、過去ずっと行っていたのではないでしょうか。

留置カテーテル挿入中の理想と現実

膀胱留置カテーテルを挿入したあとは、一時的な対処だけで抜ける人、そのまま一生留置し続ける人、一応カテーテルは抜去するけれど、自己導尿しなくてはいけない人、に分かれます。

更に、その中で自宅や施設に行く場合には、月に1回の受診を受けて交換する必要があります。
交換そのものは手慣れた人がやれば、さっと終わってしまいます。
施設で看護師が入れ替えれば、済む問題のようにも感じます。
なのに、なぜ1か月に1回の受診が必要なのでしょうか?

留置カテーテルを挿入したあとは、毎月1度「在宅ねたきり患者指導管理料」で、患者さんは病院側へ、カテーテル管理にかかる金額を負担することになります。
各種制度についてでお伝えしたように、2か月・3か月に1度来院して、まとめて何セットも持って帰り、訪問看護師に交換してらう・・・というのは、アウトなわけです。
実際には、そのような指導料やコストについて知らない家族は、ウロバッグを頻繁に交換したいと言って月に何袋も要求したりするのですけれど。

そうなると、1か月に1度しかとれない指導料に対し、カテーテルが汚れてつまりそうだから、と週に1回交換するなんてことは現実的ではありません。
何より、カテ交換は患者さん本人にとって、とても苦痛です。
抜く時は気持ち悪いし、挿入時は痛みを伴います。
頻回に病院に来られると、外来がはかどらないというこちら側の理由もあります。

本人の苦痛と実際のコスト面、更に病院に頻繁に施設職員が連れて行かなければならないという人的資源の問題もあり、頻回なカテ交換よりも膀洗する方がよいのではないか、ということになります。
交換回数が多いこと自体、感染の機会を増やしているのですしね。

私達の現場では医事にお願いして、各指導料のコストに対し、渡しそうな物品の金額を全て出してもらいました。
外来に来院した際に指導料の中で採算がとれて、かつ持ち出しにならないラインで、グレーゾーンを設けています。
看護師はその指導料からどこまで私も大丈夫か、計算するのです(医師と相談して)。
例えばこんな具合。

・カテ交換は4週間に1回とし、2週間でウロバッグのみ交換するように交換時に1袋手渡す。
・訪問看護が入っていない場合は、3週間と早めのカテ交換を行うこととする。
・自宅で訪問看護が入っている場合や、施設で看護職員がいる場合には、膀胱洗浄用の物品
 (カテーテルチップや生食、ウロバッグ)を手渡す。

こんな感じでまわしています。

理想を言えば、膀胱洗浄はしない方がいい。
それはそうかもしれないけれど、詰まって夜中に救急を受診したり、頻回に交換に来院するよりは、本人・家族・施設スタッフ・病院etc.全ての人がうまく行く方法で乗り切る方法を考えた方がいい。
といういか、そうするしかない。
病院はボランティアではありませんから、コストについても持ち出しのないようにしなくてはいけません。
 
看護の場は、理想だけではいられません。
かといって、病状に影響することを認めるわけにもいきません。
そこをどう患者さんに関わる全ての人にとってまるくおさまるような「妥協案」を探っていくか・・・それも看護師に求められるスキルかもしれませんね。

理想や決まりから少し離れて柔軟な対応をすることが、あなたにはできますか?



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