アナフィラキシーの対応は、どうする?



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アナフィラキシーって? PART2

アナフィラキシーの症状は?

PART1では、アナフィラキシーが死に至る怖いアレルギーであることをお伝えしました。
今回は、もう少し詳しくアナフィラキシーについてお伝えしたいと思います。

まず、アナフィラキシーを起こすと、身体にはどのような症状がでてくるのでしょうか?

アナフィラキシーの症状

・血管拡張による低血圧
・毛細血管透過性の亢進による血管性浮腫
・平滑筋収縮による気道閉塞・気管支痙攣
が起こることによって、図のような症状が現れるのです。

ここでわかりにくい病態生理は、「血管透過性の亢進」ではないでしょうか?
私も理解に苦しみました・・・。

アレルギーというのは、身体にとって必要な反応です。
アレルゲンを撃退するためには、免疫を担っている白血球をアレルゲンの元へ向かうようにしなくてはなりません。

そのために放出される物質が、ケミカルメディエーター。
ケミカルメディエーターは、細胞間の様々な情報を伝達する物質の総称です。

アレルゲンに接触すると、ケミカルメディエーターの中のヒスタミン・ロイコトリエン・プロスタグランジンという物質が放出されます。
これらの作用が、血管透過性の亢進と血管拡張、平滑筋収縮なのです。

血管の壁と壁が収縮して、そこにできた隙間から白血球が移動できるようにさせることを、「血管透過性の亢進」と言います。

ところが、白血球だけが通り抜けるわけではありません。
身体が異常事態だと判断したため生命保持のための機能がはたらくのです。
そのため、赤血球を含め血漿成分全てが出て行ってしまうのです。
(外傷の時などは出血を食い止めなければなりませんしね。)

そうなると多量の血漿成分が外に出てしまいます。
有効な血液循環が保てなくなり、血圧は下がり、意識レベルも低下します。
アナフィラキシーでショックが起こるのは、血管透過性の亢進が理由なのです。

免疫系は奥がとても深いので、全てを理解することはできません。
しかし、私達が日常業務のために知っておくべきなのは、看護に活かすための理論。
アレルギー研究をするためではありません。
アレルゲン撃退のため、白血球が血管内皮細胞を通りやすくすることを「血管透過性の亢進」というのだな~くらいでいいと思います。

こうして血管透過性が亢進されると、身体の様々な場所で浮腫が起こります。
大きなものが、気道浮腫ですね。
喉頭(上気道)浮腫、喘息(下気道浮腫)といった空気の通り道が浮腫を起こせば、呼吸困難を生じます。
更に悪化すれば、呼吸ができなくなります。
挿管チューブも入らなくなります。

では、これらの症状が現れた場合、私達医療従事者は、一体何をすべきなのでしょうか?

アナフィラキシーの対応

アナフィラキシーは、アレルゲンの接触から30分以内に起こると言われています。
症状が現れるまでの時間が短ければ短いほど、アレルギーとしては重症。
アレルゲンがわからずに急に出てくることもあるので、患者さんが軽度のアレルギーなのか、それとも重度のアナフィラキシーなのか、ぱっと見ではわかりません。

重要なのは、アナフィラキシーによるショックが起こる前に、対応をすること。
しかし、全ての人にいきなり気道浮腫を視野に入れて挿管するか・・・というと、それはいきすぎですね。
では、どうやって重症度を判断したらよいでしょうか?

アナフィラキシーの症状の図で示した、皮膚・呼吸器・心血管・消化器の2つにまたがる症状がある場合、アナフィラキシーの可能性が高いとふんで行動しましょう。
蕁麻疹は割とよく出るアレルギー反応ですね。
これに、咳や血圧低下が加わったら、アナフィラキシーと判断しましょう。

アナフィラキシー対応は、コレをやる!!

・アドレナリン筋注:0.01mg/kg を、必要に応じて5~15分ごと投与
・酸素投与    :マスクで高流量(6~8L)投与
・ルート確保   :10分間に5~10ml/kg、0.9%生理食塩水の大量投与

まずはこれです。
私自身も、過去の行動が本当に正しかったのか、振り返りました。

ただの蕁麻疹じゃない!!の記事でも、アドレナリンをエピペンで対応しました。
酸素投与は、高流量でなかったのが惜しい。
最後のルート確保はしたものの、ボリュームを入れるのならもっと早くすべきだった。
という反省点が出てきました。

更に、状態に応じて下肢を挙上して血圧保持を努めたり、呼吸困難があれば座位を保ちます。
呼吸状態の悪化があれば挿管しますし、心停止を起こせば心肺蘇生が必要になります。
詳しくは、日本アレルギー学会アナフィラキシーガイドライン(PDF資料)を参考にしてください。

結局のところ、何をすべきかと言えば、血管透過性と平滑筋収縮への対応だということですね。
しかし、現場で蕁麻疹なんてよくある症状です。
この中でアナフィラキシーに進行しそうな患者さんを、いかに見つけ出して早期対応を行うか・・・これが、私達看護師の目、トリアージにかかっているのです。

さあ、アレルギー症状の患者さんが来院したら、あなたは正しいトリアージと対応ができますか?



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